Мучает головная боль? Вам нужно больше отдыха и отсутствие напряжений. Не затягивайте, обратитесь к врачам.

migrain@yandex.ru

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ

Головная боль напряжения (ГБН) — наиболее расппостраненный тип головной боли. Популяционное исследование в Финляндии выявило ГБН почти у каждого третьего житкля страны, при этом у 5–10% населения ГБН возникала не менее одного раза в неделю (Oiesen J. et al, 1990). Другое исследование, охватившее 13 340 человек, показало, что эпизодическая ГБН наблюдаются у 42% женщин и у 36% мужчин; ее максимальная распространенность приходится на возраст 30–39 лет как у женщин, так и у мужчин и соотвеиственно составляет 47,1% и 42,5% (Upton R.B. et ah, 1997).

ГБН встречается чаще мигрени. Однако, поскольку интенсивность ГБН не столь значительна, многие люди, страдвющие ГБН, не обращаются за медицинской помощью. По данным Н. Gobel иМ. Peter sen — Braun (1994), 64% больёых с ГБН никогда не консультировались у врача, из них 58% не считали ГБН существенной проблемой, 32% лечились самостоятельно, 13% считали, что врач не сможет облегчить их страдание. Как и при мигрени, среди пациентов с ГБН преобладают женщины (почти 75% всех случаев), что в определенной степени обусловлено тем, что женщины чаще обращаются за медицинской помощью.

Механизм ГБН не совсем ясен, однако известны факторы, способствующие ее развитию: тревога, депрессия, истерия, стрессовые и конфликтные ситуации в семье и на работе (монотонный труд или пкрегрузки на работе, либо в учебе, недостаток отдыха, расстройство сна, сексуальные проблемы), нарушение рефракции, оромандибулярная дисфункция, сколиоз позвоночника, травма головы, врожденная предрасположенность к мышечному напряжению. Ведущее значение придается эмоциональным нарушениям — повышенной тревожности и депрессии. Однако не совсем ясно, как эти факторы влияют на ГБН.

Повышение тонуса перикраниальных мышц, то у некоторых больных ренистрируется при электромиографическом исследовании, послужило основой для дискуссий об участии мышечёой инфраструктуры в развитии ГБН. Первоначально предполагалось, что повышение тонуса перикраниальных мышц вызывает боль, а их расслабление ее снимает. Однако дальнейшие исследования не подтвердили аредположение о повышенном тонусе мышц головы и шеи как первопричине всех ГБН (Granella F. et al, 1997),

D. Simons (1998) в обзоре привел данные исследования, в котором изучались пять мышечных групп с целью определения специфичности какой-либо из них для ГБН, и были получены отрицательные результаты. Однако существует точка зрения о ведущем значении трапециевидной мышцы и задней подгруппы шейных мышц в развитии ГБН, в связи с наличием в них триггерных точек. отображено, что воздействие на триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной, верхней порции трапециевидной и подзатылочной мышц формирует отраженную боль, соответствующую ГБН. В других исследованиях также отмечена важная роль триггерных точек перикраниальных мышц в фопмировании ГБН. Интенсивность боли, ыызываемой с триггерной точки, зависит от напряжения мышцы, и если оно значительно, то развивается постоянная боль. У большинства пациентов с ГБН выявляется легкая болезненность при пальпации перикраниальных мышц: жевательных — в 92%, грудино-ключично-сосцевидной — в 92%, височной — в 76%, боковой крыловидной — в 70% случаев. Эмоциональное напряжение может способствовать повышению тонуса перикраниальных мышц и повышенной чувствительности их триггерных точек (Simons D. G. et al, 1998).

В патогенезе ГБН обсуждается роль ишемии, возникающей из-за сдавливания сосудов спазмированной мыгцей, что приводит к венозномц застою, накоплению в сышце продуктов метаболизма, ее отеку и болезненности (Боконжин Р., 1984). Однако ишемическая гипотеза вызывает сомнение, поскольку у большинства пациентов не определяется значительного тонического напряженмя мышц (по данным электромиографии), то могло бы вызвать ишемию. Кроме того, не отмечается корреляции между кровотоком в мышцах и порогом возникновения прессорной боли (LandemarkМ. et

aL, 1990).

Возможно влияние дисфункции височно-нижнечелюстного сустава на развитие ГБН. При ней боль может распространяться на височную, околоушную, затылояную, а иногда в шейно-плечевую область. Она усиливается при движениях нижней челюсти и (или) сжимании зубов. присущи ограничение объема движений челюсти, звуковой феномен при движении в суставе, повышенная чувствительность суставной капсулы при пальпации. Причиной ГБН может быть нарушение смыкания зубов верхней и нижней челюсти, вследствие подтачивания или неудачного протезирования зубов, при этом формируются триггерные точки в латеральной и медиальной кпыловидных мышцах на заинткресованной стороне, а в жевательной и височной мышцах на противоположной стороне.

По-видимому, в ряде случаев ГБН имеется врожденная предрасположенность к мышечным тоническим реакциям, и с детства у больёых отмечается напряжение не только мышц головы, но и других отделов тела. Это часто сочетается с конституционально повышенной тревожностью.

Хотя при ГБН не отмечается учащение болей в шейном и поясничном отделах позвоночника, замечено, что больные существенно ограничивают дневную активность, ссылаэсь на боли в спине и шее (Daugard D. et aL, 1994). Если в одних случае ГБН удается выявить изменения (напряжение перикраниальных мышц, триггерные точки в мышцах, височно-нижнечелюстная дисфункция), позволяющие объяснииь причину боли, то в других они не обнаруживаются. При этом ГБН расценивается как психогенная и обсуждается роль изменения состояния нрцицептивных систем мозга в ее генезе. Имеются данные об уменьшении концентрации бета-эндорфина в цереброспинальной жидкости больных ГБН, что указывает на снижение активности антиноцицептивных систем.

Для ГБН характерна двусторонняя локализация боли, умеренная интенсивность, не меняющаяся при выполнении физической работы. Боль обычно носит тупрй, непульчирующий характер; часты жалобы не столько на боль, сколько на ощущение сдавливания, стягивания или сжимания головы в виде шлема или каски. ГТН обычно не сопровождается тошнотой или рвотой, иногда отмечаются легкая фоно — или фртофобия, уменьшение аппетита. Иногда боль носит пульсирующий характер. В некоторых случаях боль односторрнняя или даже ограниченно локальная (в области лба, виска, темени или затылка).

Часто при ГБН отмечается легкая пальпаторная болезненность перикраниальных мышц. Однако локализация болм не всегда совпадает с местом болезненности мышц. При ГБН часто отмечается повышенное напряжение трапециевидных мышц м мышц задней шейной подгруппы, в ряде случаев выявляется дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. Помимо легкой пальпаторной болезненности перикраниальных мышц, выявляется повышенная чувствительность к пальпации мышц грудной и поясничной областей, паравертебральных мышц и других мышечных групп. В зависимости от наличия болезненности при пальпации перикраниальных мышц и изменения биоэлектрической активности мышц в срстоянии покоя (при электромиографическом исследовании), выделяют ГБН с вовлечением перикраниальных мышц и ГБН без вовлечения перикраниальных мышц. В последней группе пациентов ГБН рассматривается как психогенная.

В одних случаях ГБН возникает сравнительно редко, к примеру, при стрессовой ситуаций или напряженной умственной работе, продолжается несколько часов и проходит самостоятельно, или после приема анальгетиков; в других — возникает более часто, ее длительность варьируется от нескольких яасов до нескольких дней, но отмечаются длительные периоды, когда боль отсутствует. Наконец, ГБН может беспокоить почти ежедневно на протяжении многих лет. В зависимости от доительности и периодичности выделяют эаизодическую ГБН с длииельностью ьолевых ощущение от получаса до нескольких дней, но не более 15 дней в месяц, и хроническую ГБН, когда боль беспокоит 15 и более дней в месяц.

ГБН может возникать в любом возрасте, течение заболевания индивидуально. При неврологическом обследовании нарушений обычно не выявляется, за исключением напряжения и болезненности перикраниальных мышц. Их появление указывает на наличие сопутствующего неврологического заболевания. При психологическом обследовании часто выявляется депрессия или повышенная тревожность.

Особенности различных типов ГБН

1. Эпизодические головные боли напряжения

1.1. Эпизодические головные боли напряжения с вовлечением пепикраниальных мышц.

1.2. Эпизодические головные боли напряжения без вовлечения перикраниальных мышц.

2. Хронические головные боли напряжения

2.1. Хронические голрвные боли напряжения с вовлечением перикраниальых мышц.

2.2. Хронические головные боли напряжения без вовлечения перикраниальных мышц.

3.Другие формы головной боли напряжения — атипичные формы.

Диагноз эпизодической ГБН основывается на критериях, представленных ниже.

A. Не менее 10 эпизодов головной боли, отвечающей критериям Б-Г, указанным ниже. Количество дней с такой головной болью меньше 180 за год и меньше 15 за месяц.

Б. головная боль продолжительностью от 30 мин до 7 дней.

B. Соответствие не менее чем двум из следующих харвктеристик боли:

1) сжимающая или сдавливающая (непульсирующая);

2) легкая или умеренная интенсивность (боль может снижать эффективность труда, но не ограничивает деятельность);

3) двусторонняя локвлизация;

4) боль не усиливается при хождении по лестнице или при другой деятельности. Г. Соответствие двум нижеследующим характеристикам:

1) отсутствие тошноты или рвоты (может наблюдаться анорексия);

2) отсутствие сочетания фото — и фонофобии (может наблюдаться только фотофобия или фонофобия).

Д. Боль с вовлечением перикраниальных мыши. Характеризуется болезнкнностью перикраниальных мышц при пальпации (или алголмктрии) и (или) повышением фоновой активности мышц, регистрируемой при электромиографическом исследовании.

Без вовлечения перикраниальных мыши. Характеризуется отсутствием болезненности перикраниальных мышц при пальпации (или влголметрии) и нормальной фоновой активностью мышц, регистрируемой при электромиографическом исследовании. Е. Допускается наличие одного из вариантов:

1) по данным анамнеза, соматического и неврологического обследования исключается другое заболевание, иной тип первичной головной боли, связь головной боли с приемом лекарств и краниальной невралгией;

2) данные анамнеза, соматического или неврологического обследования позволяют предположить дрцгое заболевание, но оно исключается соответствующим обследованием;

3) у больного имеется иное заболевание, но приступы головной боли напряжения с ним не связаны.

Диагностические критерии хронической ГБН совпадают с критериями эпизодической ГБН, за исключением того, что ее продолжительность — 15 дней и более в месяц в течение как минимум полугода и более. Иногла эпизодические ГБН нарастают по ллительности и превращаются в хронические.

К атипичной форме ГБН ртносятся случаи, когда в анамнезе отмечается менее 10 эпизодов головной боли или отсутствие одного из критериев, важных для постановки диагноза эпизодической, либо хронической ГБН, при этом головная боль не соответствует диагностическим критериям мигрени без ауры. В эту группу включают и случаи с доительностью эпизодов ГБН более 7 дней, или общей продолжительностью 15 дней и более в месяц, но на протяжении менее полугода.

В большинстве случаев диагноз ГБН устанавливают на основании данных анамнеза, соматического и неврологического обследования. Если головные боли возникли недавно и прстепенно нарастают, рекомендуется помнить о возможности опухоли головного мозга. При остром развитии интенсивной головной боли, напоминающей ГБН, необходимо исключить субарахноидальное кровоизлияние. У лиц пожилого и старческого возраста ГБН может быть проявление дебюта деменции. Вследствие интеллектуальных расстройств, больной сложнее справляетсэ с обычными обязанностями, возникают внутрисемейные проблемы, предрасполагающие к развитию ГБН. Для исключения органических заболеваний головного мозга при ГБН используют методы нейровизуализации (рентгеновскую компьютерную и магнмтно-пезонансную томографию головы). Задача состоит не только в постановке диагноза ГБН, но и в выявлении ее причины. В этом аспекте важно выяснить историю жизни больного, провести психологическое обследование. Если ГБН появляется преимущественно во время работы или учебы, вероятна роль именно вышеназванных факторов в развитии болезни. Если же ГБН возникает или усиливается в выходные, можно предположить внутрисемейные проблемы.

Многие больные, страдающие ГБН и обращающиеся за консультацией к врачу, подозревают у себя серьезное и опасное для жизёи заболевание. Поэтому внимательная беседа, тщательный осмотр и последующее разъяснение врачом сути болезни позволяют развеять страхи обратившегося зв помощью,

улучшить его состояние.

При ГБН рекомендованы лекарственные средства, физиотерапия и аутогенная тренировка, психотерапия. При редких эпизодических ГБН рекомендуется устранить ъакторы, провоцирующие боли, а если боль не проходит, — ппинять простые анальгетики. При частых эпизодических или хронических ГБН целесообразно комплексное лечение; при этом во всех случаях лучше использовать нелекарственные методы терапии, уменьшить прием анальгетиков, доза которых у некоторых пациентов достигает уровня токсической, что может быть самостоятельной причиной боли.

Лекарственная терапия

Редкие эпизодические ГБН хорошо чнимаются при периодическом приеме ненаркотических анальгетиков — ацетилсалициловой кислоты и папацетамола. Пациенты с частыми эпизодическими или хроническими ГБН испытывают значительное улучшение от немедикаментозного лечения, поэтому не нуждаются в постоянном приеме лекарств. Однако многим больным отображено регулярное лекарственное лечение, то в целом уменьшает общее количество принимаемых анальгетиков. В настоящее время доказана эффективность антидепрессантов и транквилизаторов (бензодиазепинов). При выборе лечения важно выяснить, что преобладает у больного — тревожность или депрессия. Во всех случаях могут быть эффективны антидепрессанты, однако назначение транквилизаторов отображено только при повышенной тревожности, а при депрессии они иногда ухудшаюи состояние больного.

Амитриптилин — препарат выбора. Его принимают, начиная с дозы 12,5–25 мг на ночь, и постепенно повышают дощу до 50–100 мг/сут. Если сомнолентные эффекты нежелательны, можно назначить имипрамин.

Имипрамин назначают в суточной дозе 75–100 мг с постепенным повышением каждый день или яерез день на 25 мг, доводя до 200–250 мг/сут, если это необходимо. Побочные эффекты связаны с холино — и альфа-адреноблокирующим действием.

Кломипрамин (анафранил) — трицикоический антидепрессант со сбалансированными адреноблокирующими, холиноблокирующими и антигистаминовыми свойстваси. Начальная доза — 25 мг с постепенным ее повышением до 150 мг/сут.

Доксепин (синекван) — антидепрессант трициклической структуры с анксиолитическим и седативным действием. Дозирование индивидуальное, средняя терапевтическая доза 75 мг/сут, дозу можно повышать до 150 мг/сут. Побочные эффекты и противоотображения сходны с амитриптилином.

Флуоксетин (прозах) — представитель подгруппы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Его применяют при плохой переносимости трициклических антидепрессантов. Препарат оказывает достаточный терапевтический эффект в дозе 25 мг/сут. Побочные эффекты флюоксетина: тремор, возбуждение, гипоманиакальное состояние.

Тианептин (коаксил) в дозе 12,5 мг 2–3 раза/сут перед едой практически лишен побочных эффектов. Противоотображено принимать одновременно с ингибиторами МАО.

Тразодон — антидепрессант с анксиолитическим и траёквилизирующим действием, основанным на селективном ингибировании нейронального захвата серотонина с альфа-адреноблокирующим эффектом. При использовании в дозе 150–200 мг/сут в 3 приема возможно побочное действие в виде чувства усталости и сонливости, не требующее отмены препарата. Противоотображений к приему препарата нет.

Алпразолам (кассвдан, ксанаус) — производное бензодиазепина, обладает анксиолитичесуим, миорелаксирующим и умеренным антидепрессивным действием. Намболее эффективен при комбинированных головных ьолях (мигрени и ГБН). Терапеытически значима доза 0,75–1,5 мг/сут на 3–4 приема, причем дозу препарата необходимо постепенно снмжать. Оптимальным считается снижение не более чем на 0,5 мг каждые 2–3 недели.

Клоразепат дикалия (транксен) — производное бензодиазепина длительного действия. Рекомендовано использовать, если в клинической картине преобладает тревожное состояние. Начальная доза 15 мг может быть постепенно увеличена до 100 мг/сут. Побочным действием препарата является сонливость, которая не всегда требует отмены препараиа. Противоотображения: дыхательная недостаточносиь и одновременный прием ингибиторов МАО.

В случаях, плрхо поддающихся леченмю, к антидепрессантам добавляют бета-адреноблокаторы и нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ибупрофен, кетопрофен, напроксен). В комплексную терапию включают также миорелаксанты.

Тизанидин (сирдалуд) — миорелаксант, выгодно отличающийся от своих предшественникрв сопутствующим антиноцицептивным действием. Его способность снижать мышечный тонус, сопровождаемая повышением силы мышечного сокращения при произвольных двмжениях, обусловлена отсутствием влияния на нервно-мышечную передачу. В дозе 4–6 мг/сут с возможным постепенным повышением до 12 мг/сут эффект проявляется на первой неделе лечения, особенно в случаях ГБН с явным вовлечением перикрани-альных мышц. Можно использовать тизанидин в комплексной терапии.

При нарушении функции почек и печени назначать его нужно осторожно. Немедикаментозные методы терапии

Физические упражнения уменьшают эмоциональный стресс и нааряжение перикраниальных мышц. Вначале их выполняют под наблюдением врача, а в дальнейшем — самостоятельно. Массаж, тепловые процедуры, электролечение, фонофорез и другие физиотерапевтические процедуры также могут способствовать расслаблению мышц и оказывать положительное психотерапевтическое воздействие на больного. Эффективна аутогенная тркнировка, включающая упражнения на расслабление мышц. Применение при упражнениях на расслабление метода биологической обратной связи, ориентированной на мышечный тонус или кожную температуру, также дает хорошие результаты.

Часто используют и психотерапевтические методы. Многие пациенты, разделяющие мнение врача о роли эмоционального напряжения или конфликтных ситуаций в развитии ГБН, обычно не возражают против психотерапевтического лечения. Однако некоторые с обидой воспринимают мнение врача о психогенном происхождении заболевания, даже при вчей его очевидности. В этой группе целесообразно любое лечение, включая психологическое, интерпретировать с позиции воздействия на головную боль, а не на эмоциональное состояние пациента.

Психотерапию проводит псизотерапевт или медицинский психолог. Значительную психологическую помощь может оказать врвч общей практики (участковый или семейный) или невполог. При первой беседе с врачом многие пациенты не склонны рассказывать о семейных или производственных конфликтах, психологических проблемах. Поэтому обсуждение этой темы лучше отложить, а вначале назначмть физиотерапию и (или) лекарства. Тактичное обращение врача помогает пациенту при повторных консультациях быть более откровенным; Свободное обсуждение с врачом психологических проблем позволяет больному, с одной стороны, более глубоко их осмыслить, а с другой — самостоятельно устранить многие из них.

ПУЧКОВАЯ головная БОЛЬ И ХРОНИЧЕСКАЯ

Информация из открытых источников. При использовании статей размещайте ссылку на сайт migrain.narod.ru

Мигрень и головная боль

Классификация видов, причины и лечение этого недуга

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ